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Le diagnostic clinique
Les outils de diagnostic
à la disposition du spécialiste
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L’examen clinique
, partiellement basé sur l’ "ABCDE"
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La dermatoscopie
, utilisant une sorte de loupe grossis-
sante, est d’une aide précieuse dans le diagnostic différentiel
des lésions pigmentaires suspectes. Plusieurs algorithmes
permettent d’atribuer à la lésion examinée un score de risque
basé sur sa couleur, sa structure, sa forme, sa régularité, etc.
Le score de Stolz est souvent utilisé en pratique quotidienne.
•
les "scores de Stolz" : en-dessous d’un score de 4,75,
la tumeur sera considérée comme bénigne ; entre 4,75
et 5,45, le naevus est douteux ; au-delà de 5,45, il y a eu
probabilité très élevée de malignité)
•
la dermatoscopie digitalisée : en cas de doute, ce système
permet de confronter l’image obtenue à une base de don-
nées incluant plus de 10.000 images de lésions mélanocy-
taires bénignes et malignes.
3
La technique "Nevisense"
est une technique non-invasive
qui mesure la désorganisation structurelle d’une lésion méla-
nocytaire suspecte par impédance électrique en lui attribuant
un score entre 1 et 10. Un score de 8 ou plus est un argument
supplémentaire en faveur de la malignité de la lésion.
4
La dermatoscopie séquentielle
analyse l’évolution des
tumeurs douteuses par comparaison de deux images de la
tumeur à plusieurs mois d’intervalle.
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L’échographie Dermascan
à 20 MHz permet d’évaluer la
profondeur d’une lésion tumorale avant l’intervention.
Tous ces examens sont non-invasifs et peuvent se pratiquer lors
de la consultation spécialisée des lésions pigmentaires. Aucun
d’entre eux ne permet de diagnostiquer formellement un méla-
nome ; seule l’analyse histologique le peut, mais elle est forcé-
ment postérieure à l’excision et il est donc important de dispo-
ser d’autres moyens pour évaluer l’indication d’exciser ou non.
Exérèse et marges d’excision
Que l’examen histologique confirme le caractère local du
mélanome ou qu’il laisse au contraire suspecter une dissé-
mination métastatique, l’exérèse chirurgicale est de toute
façon incontournable. Elle doit être pratiquée en tenant
compte d’une marge plus ou moins importante selon
l’épaisseur de la tumeur. Celle-ci peut être évaluée, dans un
premier temps, par le biais de l’échographie à haute fré-
quence (20 MHz). Lorsque, par la suite, le dermatopatho-
logiste – seul à pouvoir mesurer cette épaisseur de façon
certaine – conclut à une lésion plus profonde que celle esti-
mée, une résection complémentaire peut s’imposer.
Quand la lésion est
in situ
(c’est-à-dire intraépidermique),
la marge doit être de 0,5 centimètre. Quand elle n’est plus
in situ
mais reste inférieure à un millimètre d’épaisseur, la
marge est de 1 centimètre. Et si l’épaisseur dépasse 1 milli-
mètre, la marge doit être de 2 centimètres.
Les mélanomes
Incidence et diagnostic
CHU DE LIEGE
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"Trier les taches"
Certaines lésions non mélanocytaires sont malgré tout pigmen-
tées (c’est notamment le cas des carcinomes basocellulaires
pigmentés). Lors de l’examen clinique, le premier tri consiste
donc à reconnaître le caractère mélanocytaire ou non d’une
pigmentation.
Biopsie : Tout enlever ou ne pas toucher !
Il ne faut surtout jamais faire de biopsie à l’intérieur d’un
naevus
suspect, au risque d’augmenter le risque de métas-
tase, s’il s’agissait d’un mélanome. Soit on l’enlève com-
plètement, soit on n’y touche pas. La recommandation est
valable pour de nombreux types de tumeurs cancéreuses,
mais pour le mélanome, l’impact en termes de pronostic est
véritablement majeur.
Les mélanomes qui avancent masqués
Dans de rares cas, le mélanome se présente sous une
forme non pigmentée. Cette singularité retarde considé-
rablement le diagnostic de la lésion et accroît dès lors la
négativité du pronostic, d’autant qu’il s’agit souvent de
tumeurs à progression rapide. La non-pigmentation de la
lésion pourrait d’ailleurs être liée à cette rapidité d’évo-
lution ; une des causes avancées pour expliquer le phéno-
mène consiste en effet à supposer que la mélanogénèse
n’aurait pas le temps de s’accomplir au même rythme que
la tumeur croît.
Par ailleurs, la peau n’est pas le seul site de développement
potentiel des mélanomes. Il existe des formes de mélanomes
se développant sur les muqueuses ainsi que des formes oph-
talmique et méningée, dont le diagnostic est également
plus compliqué et la prise en charge souvent tardive.
Deux cas de mélanome
non pigmenté dont
un peut être confondu
avec une mycose du pied