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MAGAZINE DE
L’ONCOLOGIE
Le bilan d’extension :
ganglion sentinelle et PET/CT
L’excision du mélanome et son analyse ana-
tomopathologique ne sont que les pre-
mières étapes de l’exploration initiale. Le
cas échéant, d’autres facteurs pronostiques
d’une dissémination métastatique devront
être contrôlés.
Le ganglion sentinelle
On distingue deux voies de dissémination des cellules tu-
morales : la voie lymphatique et la voie sanguine. Il est
relativement rare de constater une dissémination métas-
tatique hématogène, alors que les tests réalisés au niveau
lymphatique sont négatifs. Par conséquent, pour les méla-
nomes d’une épaisseur supérieure à 1 millimètre, l’exérèse
de la lésion est systématiquement couplée à un examen
histologique du ganglion le plus exposé à la dissémina-
tion tumorale, appelé "ganglion sentinelle", qu’il faudra
dès lors prélever chirurgicalement. Cet examen est aussi
prescrit pour des tumeurs plus petites présentant plusieurs
mitoses, des ulcérations ou des micrométastases.
Ce sont les chirurgiens plasticiens qui pratiquent la résec-
tion chirurgicale des ganglions. La présence d’adénopa-
thies étant rarement détectable à la palpation, les gan-
glions doivent d’abord être repérés à l’aide d’un mode
d’imagerie approprié. Le Pr Denise Jacquemin, respon-
sable de cette intervention au sein du Service de chirur-
gie plastique et maxillo-faciale du CHU de Liège, nous ex-
plique le déroulement de l’opération :
« Un radiotraceur
est injecté par un médecin nucléariste, en intradermique,
à proximité du site d’exérèse de la tumeur. Le radiotraceur,
en se propageant par les canaux lymphatiques, va s’accu-
muler dans un ganglion – parfois deux –, appelé le gan-
glion sentinelle. Ce dernier est repéré grâce à une sonde.
Dans le même temps opératoire, si l’examen histologique
préalablement effectué sur le mélanome excisé montrait
une épaisseur tumorale d’au moins un millimètre, la pré-
sence d’ulcération, de plusieurs mitoses ou la présence
de micro-métastases, une exérèse complémentaire sera
réalisée autour de la cicatrice de la lésion primitive avec
une marge de sécurité de 1 à 2 centimètres. Si l’analyse
histologique du ganglion sentinelle est positive, dans un
temps ultérieur, l’évidement ganglionnaire complet devra
être réalisé. »
Le bilan d’extension avec PET/CT
Au moment du diagnostic, la maladie est localisée dans
82 à 85% des cas (stades 0, I et II), étendue au niveau
ganglionnaire dans 10 à 13% des cas (stade III), et métas-
tatique dans 2 à 5% des cas (stade IV). Lorsque le gan-
glion sentinelle est positif, des métastases sont détectées
par scanner ou IRM chez 0,5 à 3,7% des patients. Cette
proportion augmente légèrement (4 à 16%) lorsque le
ganglion est cliniquement positif.
Considérant l’importance d’une stadification précise pour
la détermination du traitement, le bilan d’extension est
complété par un PET/CT non seulement lorsqu’il y a en-
vahissement des ganglions sentinelles, mais aussi en pré-
sence de critères diagnostiques péjoratifs au niveau exclu-
sivement local, en particulier une épaisseur de lésion égale
ou supérieure à un millimètre (stade 2 et au-delà).
Pourquoi préférer l’imagerie nucléaire pour réaliser cette
dernière phase du bilan d’extension ?
« Parce que le méla-
nome est une tumeur connue pour son hypermétabolisme
et qu’elle montre par conséquent une très bonne sensibi-
lité à ce type d’imagerie. Les métastases sont particuliè-
rement avides du fluorodéoxyglucose (FDG) qu’utilise le
PET/CT »
, explique le Pr Hustinx, Chef du Service de mé-
decine nucléaire.
« Le PET/CT permettra donc de détecter
des lésions, éventuellement de petite taille, qu’un procé-
dé d’imagerie traditionnel aurait peut-être ignorées. Cet
avantage est cependant tempéré par le caractère peu spé-
cifique du FDG, qui peut s'accumuler tout aussi bien dans
les foyers infectieux ou inflammatoires ou dans une zone
en cours de cicatrisation. Afin de détecter les faux positifs,
il faudra donc s’assurer du caractère malin des anomalies
que le PET/CT aura révélées, ce qui peut impliquer la réa-
lisation d’une batterie d’examens complémentaires, exa-
mens inévitablement générateurs de beaucoup de stress
pour le patient, d’où l’intérêt d’un sélection rigoureuse
des indications ».
Pr
Denise JACQUEMIN
Pr
Roland HUSTINX
Les mélanomes
Bilan d'extension
En haut à droite :
Le chirurgien place
la sonde sur la peau à la recherche
du ganglion sentinelle.
Image centrale :
Le compteur mesu-
re l'émission des rayonnements.
Lorsqu’un pic est identifié (834
coups/sec, sur l’image), l’incision est
effectuée et le chirurgien vérifie qu’il
s’agit bien du ganglion radioactif
(en bas à droite) .
GANGLION SENTINELLE AXILLAIRE
Profil droit
Face antérieure