CHU DE L I EGE
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Aspiration médullaire et biopsie osseuse
Première étape du bilan d’extension, une ponction de
moelle hématopoïétique et une biopsie osseuse sont réa-
lisées afn de détecter un envahissement médullaire. Les
analyses de laboratoire sont fort semblables à celles qui ont
conduit au diagnostic de lymphome : cytologie médullaire,
immunophénotypage, cytogénétique et biologie molécu-
laire. Ici encore, c’est la confrontation des différents résul-
tats qui permettra d’aboutir à un diagnostic fnal.
«
L’analyse cytologique sur lame ne permet pas à elle seule
d’exclure une infltration de la moelle, en raison du nombre
important de faux négatifs. L’examen de la ponction de
moelle doit donc être complété par celui de la biopsie os-
seuse
», confrme Françoise Tassin. «
L’immunophénotypage
nous permet de vérifer l’envahissement du sang et de la
moelle hématopoïétique, mais également d’identifer cer-
tains marqueurs pronostiques
», poursuit Nicole Schaaf-La-
fontaine. La cytogénétique joue également un rôle pour
identifer non seulement la présence de cellules lympho-
mateuses dans la moelle, mais également d’autres facteurs
pronostiques, la présence d’un caryotype complexe – plus de
trois aberrations – étant généralement de mauvais pronostic.
Les techniques de biologie moléculaire permettent quant à
elles de rechercher une infltration médullaire par une popu-
lation clonale, et ce avec une sensibilité analytique (limite de
détection) rarement égalée par les autres techniques. Par ail-
leurs, des mutations nouvellement décrites laissent entrevoir
dans un avenir proche la possibilité de traitements molécu-
laires ciblés directement dirigés contre les protéines mutées.
Examens d’imagerie
Plusieurs examens d’imagerie sont classiquement réalisés
dans le cadre du bilan d’extension, comme le PET/CT (lire
l’encart ci-contre) et les scanners thoraco-abdominal, céré-
bral et parfois cervical, qui permettent de mieux préciser le
stade initial de la maladie. Pour déterminer si le patient est
apte à recevoir une chimiothérapie cardiotoxique (anthra-
cyclines), un électrocardiogramme et une échographie car-
diaque s’imposent. D’autres examens peuvent également
être prescrits en fonction de l’examen clinique et des plaintes
du patient (gastroscopie, scintigraphie osseuse, etc.).
L’avènement de la tomographie à émission de positons
La tomographie à émission de positons (PET) au 18F-fuorodeoxy-
glucose (FDG) est maintenant un standard dans l’évaluation de la
réponse au traitement des lymphomes non hodgkiniens de haut
grade, en particulier du lymphome diffus à grandes cellules B. C’est
d’ailleurs des Liégeois, le Pr. Guy Jerusalem, aujourd’hui chef du ser-
vice d’oncologie médicale au CHU de Liège, et le Pr. Pierre Rigo,
alors chef du service de médecine nucléaire, qui, dès les années no-
nante, ont été parmi les premiers à démontrer l’utilité du PET dans
le domaine des lymphomes. Le rôle du PET/CT au FDG est plus limité
pour les lymphomes indolents en général, moins avides en FDG, à
l’exception du lymphome folliculaire et du lymphome du manteau.
«
Réalisé au diagnostic, le PET/CT au FDG permet de détecter des
atteintes extraganglionnaires avec une meilleure fabilité
», détaille
le docteur Nadia Withofs. «
Réalisé en fn de traitement, cet exa-
men permet d’affrmer la rémission complète malgré la présence de
masses résiduelles au scanner conventionnel
».
Enfn, l’utilité du PET/CT au FDG dans le suivi de la réponse précoce
au traitement s’affrme de plus en plus, même si cette indication
n’est pas (encore) entrée dans les recommandations internatio-
nales. «
Nous évaluons la réponse précoce, en cours de traitement,
en réalisant un PET/CT au FDG après deux ou trois cures de chimio-
thérapie, ce qui en théorie oriente l’hématologue soit vers une
intensifcation du traitement, soit vers une désescalade thérapeu-
tique
», explique le Pr. Roland Hustinx, chef du service de médecine
nucléaire. «
Des études sont en cours pour déterminer si on améliore
la survie en adaptant ainsi le traitement précocement, ainsi que
pour établir les modalités précises de cet examen intermédiaire.
»
En outre, le PET/CT au FDG est également indiqué dans le cadre du
bilan pré-greffe, ainsi que pour le suivi des patients greffés.
Une fois le diagnostic posé, un bilan pré-thérapeutique détermine l’extension de la maladie et sa répercussion
sur l’état général du patient. Le clinicien dispose alors des éléments essentiels qui guident sa prise en charge.
Bilan d’extension
et facteurs pronostiques
Réponse thérapeutique en fn de traitement, lymphomeB diffus à grandes cellules, localisé au niveau du médiastin antérieur.
Le PET-CT au FDG réalisé dans le cadre du bilan d’extension initial (A et C) montre une masse médiastinale intensément hyper-
métabolique (fèches oranges). Le PET-CT au FDG réalisé en fn de traitement (B et D) montre une réponse métabolique
complète ; une masse résiduelle est encore visible sur les images CT (fèche verte) mais n’est plus hypermétabolique.
Par ailleurs, on note un hypermétabolisme ostéomédullaire diffus habituel après chimiothérapie.
A
B
C
D
Lire
+
(
Voir page 22
)
Dr Nadia
Withofs