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magaz ine De l’ONCOLOGIE
Une fois le diagnostic précisé, l’hématologue opte pour
l’un des schémas de traitement à sa disposition. Il tient
compte de l’histologie de la tumeur, de l’étendue de la
maladie, de l’âge du patient, des données de la biologie
et de la répercussion de la maladie sur l’état général du
patient.
Ses armes thérapeutiques sont nombreuses. A côté de la
chimiothérapie et de la radiothérapie, modalités les plus
anciennes, l’hématologue dispose aujourd’hui de traite-
ments ciblés, agissant spécifquement au niveau des cel-
lules malades. Parmi ceux-ci, le rituximab (Mabthéra
®
),
un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène CD20
présent à la surface des lymphocytes B, constitue l’avan-
cée thérapeutique la plus remarquable de ces vingt-cinq
dernières années pour le traitement des lymphomes folli-
culaires et diffus à grandes cellules. Le rituximab apporte
une amélioration considérable des taux de réponse théra-
peutique et de survie.
La nature de la maladie : présentation indolente ou agressive ?
Les deux entités les plus fréquentes sont le lymphome B
diffus à grandes cellules, de présentation clinique agres-
sive, et le lymphome folliculaire, de présentation indo-
lente. A l’exception du lymphome du manteau, les autres
entités, moins fréquentes, ne bénéfcient pas encore de
modalités thérapeutiques spécifques ; on leur applique
généralement une des stratégies utilisées pour les varié-
tés agressive ou indolente auxquelles on les rattache.
De manière générale, plus le pronostic est sombre, plus le
traitement est énergique. Les lymphomes agressifs sont
généralement traités dans une optique curative.
Les formes indolentes ne sont pas curables à l’heure ac-
tuelle, à l’exception des formes localisées guérissables
à l’aide d’une radiothérapie. Une rémission complète
et prolongée (plusieurs années) peut néanmoins être
obtenue par combinaison de chimiothérapie et d’im-
munothérapie (rituximab, greffe de cellules souches).
Les lymphomes de phénotype T, heureusement assez
rares, sont généralement de moins bon pronostic. Même
en l’absence de facteurs pronostiques défavorables, l’évo-
lution des malades est décevante et les armes thérapeu-
tiques restent limitées. Leur prise en charge ne sera pas
abordée dans le cadre de ce numéro.
Au cours des 25 dernières années, des progrès signifcatifs ont amélioré la prise en charge des lymphomes
non hodgkiniens. Parmi ceux-ci, citons la meilleure défnition anatomopathologique et moléculaire au
moment du diagnostic initial, l’effcacité de nouvelles associations thérapeutiques et, bien sûr, l’utilisation
du désormais célèbre rituximab.
Prise en charge :
un traitement taillé
sur mesure
Prise
en charge
L’âge des patients : plus ou moins de 60 ans ?
L’âge des patients oriente également les choix thérapeu-
tiques. Si les patients jeunes (moins de 60 ou 65 ans, en
fonction de l’histologie) et en bon état général bénéf-
cient de traitements plus énergiques, l’intention curative
reste bien présente dans la prise en charge des patients
âgés, voire très âgés (plus de 80 ans). Même si la tolérance
aux traitements diminue avec l’âge, ces patients peuvent
avoir en cas de rémission complète une survie de même
qualité que les patients plus jeunes.
Outre les modifcations physiologiques liées à la sénes-
cence, le patient âgé est souvent porteur de comorbidités
plus ou moins invalidantes, qui le rendent plus vulnérable
à la toxicité des traitements. Les modifcations psycholo-
giques liées à l’âge et les aspects pratiques du traitement
doivent également être évalués (déplacements à l’hôpital,
observance des posologies et des règles diététiques, etc.).
Différentes stratégies thérapeutiques ont ainsi été déve-
loppées pour améliorer les résultats thérapeutiques chez
les patients âgés porteurs d’un lymphome non hodgki-
nien. Elles comprennent notamment le développement
de molécules présentant une toxicité moindre, le déve-
loppement des soins supportifs (facteurs de croissance,
anti-nauséeux, cardio-protecteurs, etc.) et la mise en place
d’un support logistique. Ce dernier point, essentiel, est
rendu possible par la collaboration entre l’hématologue,
le médecin de famille, l’équipe paramédicale, l’infrmière
de liaison et le service social.
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Lymphomes folliculaires
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Lymphomes B diffus à grandes cellules
•
Autres lymphomes B agressifs
•
Lymphomes du manteau
•
Autres lymphomes
indolents
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Waldenström
Epidémiologie des lymphomes
non hodgkiniens de phénotype B