La démarche
diagnostique
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magaz ine De l’ONCOLOGIE
lupus érythémateux disséminé. Devant une
adénopathie
localisée
dépourvue de signe d’accompagnement mais
qui augmente progressivement de volume, il ne faut pas
minauder car la biopsie ganglionnaire montrera parfois
un cancer ganglionnaire localisé pour lequel on pourra
instaurer un traitement avec une très haute probabilité
de guérison (ex. : Hodgkin de stade précoce).
Sensibilité
Des ganglions douloureux suggèrent immédiatement un
processus infectieux, a fortiori lorsqu’il existe une suppu-
ration. Notons qu’en cas de tuberculose dans sa forme
chronique, on observe des ganglions non douloureux,
parfois fusionnés et adhérant au plan profond et à la
peau. Ils peuvent évoluer vers le ramollissement puis la
fstulisation spontanée.
Signes inflammatoires généraux
Rappelons qu’un tiers des maladies de Hodgkin présente,
au moment du diagnostic, de la température, souvent ac-
compagnée d’une altération de l’état général et d’un syn-
drome biologique infammatoire. Cette éventualité est
moins fréquente dans les lymphomes non-hodgkiniens.
Rx thorax
La radiographie thoracique doit toujours être réalisée en
présence d’une adénopathie de la région cervicale basse
ou à localisation sus-claviculaire. La maladie de Hodgkin
scléro-nodulaire à localisation cervico-médiastinale est un
classique chez la femme.
Splénomégalie associée
La splénomégalie associée peut s’observer dans les lym-
phomes non-hodgkiniens, la maladie de Hodgkin et les leucé-
mies, surtout dans leur forme chronique. Elle s’observe dans
deux tiers des cas de mononucléose infectieuse, mais l’histoire
est typique, ainsi que dans la sarcoïdose, la toxoplasmose, le
lupus érythémateux systémique, le syndrome de Felty.
Evolution. Histoire clinique
L’histoire clinique sera déterminante : en face d’une tempé-
rature d’origine indéterminée traînant depuis des mois, on
sera à l’affût du plus petit ganglion. Par contre, la biopsie
ganglionnaire pourra être retardée de 15 jours devant un
ganglion décelé fortuitement, avec une histoire clinique et
un bilan biologique négatifs.
Age
La masse de tissu lymphoïde est proportionnellement plus
grande chez l’enfant et celui-ci répond plus rapidement et
fortement à un stimulus que l’adulte. Aussi peut-on pal-
per pratiquement chez tous les enfants quelques ganglions
cervicaux et axillaires en plus des ganglions inguinaux. La
palpation est d’autant plus facile que l’enfant est maigre.
Par contre, on note une plus grande proportion d’adéno-
pathies malignes chez le patient âgé.
Biopsie chirurgicale : rigueur et précision
Dans le domaine des lymphomes, la chirurgie a une
visée essentiellement diagnostique. Les examens de
laboratoire nécessitant non seulement une grande
quantité de tissus, mais également l’observation
du ganglion dans son ensemble, pas question de
réaliser une biopsie par ponction percutanée :
l’adénectomie est requise, capsule comprise. Le
ganglion à prélever est choisi en fonction de l’exa-
men clinique, parfois complété par un PET/CT au
FDG. «
Nous choisissons de préférence un ganglion
superfciel, inguinal par exemple, qui pourra être
retiré sous anesthésie locale, en hôpital de jour. S’il
s’agit de prélever un ganglion abdominal, l’inter-
vention se déroule par laparoscopie sous anesthé-
sie générale et nécessite une hospitalisation de 24
ou 48 heures
», détaille le Pr. Olivier Detry (service
de chirurgie abdominale, dirigé par le Pr. Michel
Meurisse). «
Lorsqu’une analyse extemporanée du
ganglion est réalisée pendant que le patient est en
salle d’op, je peux parfois placer le porte-à-cath lors
de la même intervention, afn de ne pas multiplier
les rendez-vous pour le patient.
»
Si le ganglion à prélever est localisé dans le médias-
tin, c’est le Pr. Marc Radermecker, du service de
chirurgie cardiovasculaire et thoracique (Pr. J.O. De-
fraigne) qui intervient, de manière à minimiser les
risques liés à la présence d’un grand nombre d’or-
ganes vitaux. «
Je choisis la voie d’abord sur la base
d’un scanner, afn que l’intervention soit la moins
invasive possible. Il s’agira soit d’une médiastinosco-
pie classique, soit d’une voie d’abord parasternale,
soit encore d’une vidéo-thoracoscopie. L’anesthésie
générale est requise dans tous les cas. L’hospitali-
sation dure un jour et demi. Même s’il s’agit d’une
intervention assez légère, elle est délicate et néces-
site une bonne expertise.
»
Souvent, les adénopathies (ou les lésions de la
muqueuse) sont localisées dans la sphère ORL.
L’intervention d’un spécialiste est alors requise
pour écarter la possibilité d’un cancer ORL, dont
les symptômes classiques peuvent être semblables à
ceux d’un lymphome. «
Il est essentiel d’éviter une
biopsie dite “en quartier d’orange”, même devant
un ganglion très volumineux, car dans le cas d’un
cancer ORL, cette procédure péjore le pronostic de
moitié en disséminant la maladie
», insiste le Pr.
Pierre Moreau (ORL, Pr. Philippe Lefebvre). «
Une
consultation ORL, suivie le cas échéant d’un scanner,
d’une endoscopie sous narcose ou d’un PET/CT au
FDG peuvent nous permettre d’orienter le diagnos-
tic. Si nous suspectons un carcinome, nous essayons
d’identifer le site primitif avant de prélever le gan-
glion ; si l’examen extemporané confrme un car-
cinome et non un lymphome, on réalisera dans la
foulée un évidement complet.
»
Pr. Olivier
Detry
Pr. Marc
Radermecker
Pr. Pierre
Moreau