Traitements de pointe
CHU DE L I EGE
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La localisation de la tumeur, un facteur prédominant
Le carcinome épidermoïde est le plus souvent localisé au
niveau des deux tiers supérieurs de l’œsophage, le tiers
inférieur étant plus rarement atteint. Il est associé à des
comorbidités en rapport avec les facteurs de risque (taba-
gisme et alcoolisme), qui compliquent l’approche chirur-
gicale et le différencient des adénocarcinomes se déve-
loppant au niveau de la jonction œsogastrique.
La probabilité d’obtenir des marges de résection saines
(résection dite R0) est en effet plus élevée lorsque la tu-
meur est localisée dans le tiers inférieur de l’œsophage que
lorsqu’elle est située dans le médiastin, pour des raisons de
rapports anatomiques moins étroits avec les structures voi-
sines. « Un
des témoins de cette réalité est le recrutement
dans les études cliniques visant à évaluer l’effcacité de la
chirurgie d’une majorité de patients atteints d’un cancer
du tiers inférieur de l’œsophage, et ce tant pour les car-
cinomes épidermoïdes que pour les adénocarcinomes
»,
insiste le Dr Daniel Van Daele, spécialiste en oncologie
digestive et chef de clinique en gastro-entérologie. «
Cette
remarque est importante, car il convient d’évaluer les ré-
sultats des grands essais et leurs implications en clinique
en tenant compte du fait que la localisation inférieure
favorise la résécabilité. À l’inverse, ces résultats ne sont pas
transposables à l’œsophage thoracique, lorsque la tumeur
est localisée dans les deux tiers supérieurs.
»
Les contraintes anatomiques liées à la localisation dans
l’espace confné du thorax imposent en effet une chirur-
gie lourde et complexe, même chez les patients dont la
tumeur reste circonscrite. Outre d’éventuelles complica-
tions chirurgicales, les conséquences fonctionnelles de
l’intervention sont importantes pour le patient, en raison
des modifcations de l’anatomie et de la physiologie que
nécessitent la résection de la tumeur et la reconstitution
de la continuité digestive.
De l’approche néoadjuvante
au concept de chirurgie " adjuvante"
Si l’exérèse chirurgicale est restée pendant longtemps la
seule approche thérapeutique pour traiter les cancers de
l’œsophage, une meilleure connaissance des facteurs pro-
nostiques de la maladie, des limites et des résultats de la
chirurgie ont contribué à développer d’autres stratégies
dont les données sont aujourd’hui publiées. La dernière
étude multicentrique randomisée, publiée en mai 2012 par
une équipe hollandaise dans le
New England Journal of
Medecine
, démontre clairement qu’une stratégie de radio-
chimiothérapie concomitante préalable à la chirurgie, chez
des malades défnis comme opérables, améliore la survie
par rapport à la chirurgie seule sans augmenter les com-
plications et la mortalité opératoires (une crainte souvent
mise en avant pour ne pas proposer ce type d’approche).
Cette étude, qui concerne les deux histologies du cancer
de l’œsophage, rapporte près de 30 % de réponses pa-
thologiques complètes (49 % pour les carcinomes épider-
moïdes), une augmentation du taux de résection R0 (92 %
versus 69 % dans le bras chirurgie seule), un gain en survie
Dr Arnaud
De Roover
, chirurgien
« Pour augmenter les chances d’un
diagnostic précoce, il serait judicieux
de prescrire systématiquement une
gastroscopie aux reflueurs chroniques,
ainsi qu’aux gros fumeurs et buveurs,
sans oublier les patients avec des
antécédents de cancer ORL.»
Représentation de dosimétries
dans le cancer de l’œsophage.
A.
Dosimétrie 2D, comme pratiquée avant les années 90,
ne tenant pas compte de l’hétérogénéité des tissus
ni de la complexité de l’anatomie et de la tumeur.
B.
Représentation d’une dosimétrie de haute conformation
selon des techniques de modulation d’intensité (IMRT)
avec intégration de l’imagerie fonctionnelle par PET/CT afn de mieux cibler la tumeur primitive (bleu foncé)
ainsi que les disséminations ganglionnaires (fèches), les aires ganglionnaires à risque (bleu clair), la dose (vert clair),
les organes à risque (le cœur en rouge, les poumons en bleu ciel).
A
B