Gynécologie-obstétrique
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Le séjour écourté en maternité
 
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La durée du séjour en maternité varie, en Europe (Angleterre), entre 1,6 jour et  5,2 jours (Hongrie).  Or, selon de nombreuses études scientifiques, il apparait qu’au-delà de 48 heures entre l’accouchement et la sortie de l’hôpital, il n’y a aucun bénéfice en terme de morbidité maternelle ou néonatale. Alors pourquoi rester 4,1 jours (moyenne belge) à la maternité alors que deux jours,   pour un couple mère-enfant après un accouchement sans complication, suffisent ? Le Dr. Xavier Capelle répond à nos questions. Il dirige la maternité du CHU sur le site N.-D. des  Bruyères (NDB) et mène le groupe de travail sur le séjour écourté en maternité. Les enseignements se basent sur dix ans d’expérience du service « L’Envol » : à NDB,  une équipe hospitalière s’est  constituée pour effectuer les soins au domicile des mamans (soins des cicatrices, aide à l’allaitement, soins au bébé, test de Guthrie, test auditif, etc.)  Les sages-femmes passent le relais aux autres prestataires de soins vers le 5ème jour.

Originalité de la démarche du CHU : les mamans sont accompagnées par les mêmes personnes depuis la période prénatale jusqu’à …l’envol et le retour à la maison.

Qui est le Dr Xavier Capelle ?

dr Xavier capelle portrait enews-sec1 siteLe docteur Xavier Capelle est médecin (ULg, 1990), gynécologue (ULg, 2004) et titulaire d’un master complémentaire en anthropologie sociale et culturelle. Ce Liégeois de 53 ans a accumulé pas mal d’expérience tant en Belgique qu’à l’étranger : « J’ai travaillé pendant deux ans comme médecin généraliste hospitalier dans un service de médecine interne à Waremme. Je suis ensuite parti au Rwanda pour la Croix Rouge de Belgique, durant la guerre qui a précédé le génocide. Pendant 5 ans, j’ai alterné les séjours en Belgique où je travaillais comme urgentiste et les missions avec différentes ONG en Afrique centrale (Rwanda, Burundi, République Démocratique du Congo)et en Afghanistan. Cette expérience m’a sensibilisé aux difficultés liées à l’approche d’une culture différente. J’ai donc suivi un master complémentaire en anthropologie. Pour diverses raisons, j’ai ensuite décidé de me réorienter vers la Gynécologie-Obstétrique et l’opportunité m’en a été donnée par le Professeur Jean-Michel Foidart ». Le Docteur Xavier Capelle travaille sur le site de Notre-Dame des Bruyères dans le service du Professeur Frédéric Kridelka. Il est responsable clinique de la maternité et dirige un projet-pilote sur le séjour écourté en maternité. Sa compagne est également médecin et ils ont une fille de 14 ans.

« Ce que je retiens, entre autres, de ma période en ONG ? En obstétrique ce qui doit se passer naturellement ne se déroule pas toujours, loin de là, le mieux du monde ».

Les publications scientifiques du Dr Xavier Capelle

Le couple maman/bébé rentre à domicile après 1,6 jour en Angleterre et …4,1 jours en Belgique

Turquie : 1,5 jourenews art zoom-maternite site
Angleterre : 1,6 jour
Irlande : 2 jours
Pays-Bas : 2 jours
Espagne : 2,5 jours
Portugal : 2,7 jours
Norvège : 3,1 jours
Finlande : 3,1 jours
Allemagne : 3,1 jours
Italie : 3,4 jours
Autriche : 4 jours
Belgique : 4,1 jours
France : 4,2 jours
Hongrie : 5,2 jours

Ces chiffres concernent la durée de séjour en maternité après  un accouchement par voie basse sans complication. Il ne s’agit donc pas de la durée totale d’hospitalisation de la mère qui est parfois hospitalisée 24h avant l’accouchement.  Pour pouvoir comparer ces chiffres, il faudrait disposer des statistiques de morbidité et de mortalité  infantile et maternelle.  Enfin,  la proportion d’accouchements qui ont lieu à domicile influence statistiquement la durée globale du séjour hospitalier : il est de 33 %  aux Pays-Bas et de …moins d’1 % en Belgique et en France, 5 % en Allemagne. Quoiqu’il en soit avec  4,1 jours , la Belgique et la France ont du retard sur la moyenne en Europe de l’Ouest.

> Article de presse à lire à ce sujet : " Séjours en maternité écourtés, une tendance européenne "

Quelle est la durée idéale du séjour en maternité ?

La HAS (Haute Autorité de la Santé) en France a étudié la question et a abouti à la conclusion suivante : la durée de séjour « standard » a été définie comme une durée d’hospitalisation de 72 à 96 heures après un accouchement par voie basse ;  de 96 à 120 heures après un accouchement par césarienne. Une sortie précoce est définie comme une sortie de maternité au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse et au cours des 96 premières heures après un accouchement par césarienne. Ce sont ces chiffres-là vers lesquels nous devrions tendre en Belgique. Il est important de repréciser que le séjour écourté ne concerne que le couple mère-enfant après un accouchement sans complication. Et, pour information,  en Belgique, 20% des accouchements se font par césarienne. Un chiffre qui était en croissance jusqu’il y a quelques années encore mais qui semble aujourd’hui stabilisé.

> A lire à ce sujet : Fiche de synthèse - Sortie de maternité après accouchement "
[Haute Autorité de Santé - Mars 2014]
  

Pourquoi réduire la durée du séjour en maternité ?

La première raison est historique et culturelle. Nous avons accumulé une certain retard sur la moyenne européenne alors que des études ont évalué qu’au delà de 48 heures entre l’accouchement et la sortie de l’hôpital il n’y a aucun bénéfice en termes de morbidité maternelle ou néonatale. Il vaut donc mieux que le couple mère-enfant « à bas risque médical psychique et social », comme le précise la HAS, retourne à domicile au plus tôt.

Il existe par ailleurs une tendance actuelle (bien illustrée par le projet  de l’équipe du Professeur Israel Nisand de la maternité pilote du CHU de Strasbourg) qui remet en cause le sytème hospitalier traditionnel dans sa conception architecturale et fonctionnelle comme le lieu idéal d’accueil du couple mère –enfant

La deuxième raison est évidemment financière. Les hôpitaux sont financés selon leur capacité à s’aligner sur des durées de séjour hospitalier moyennes nationales définies pour chaque pathologie. Tout dépassement est financièrement pénalisant. La ministre fédérale De Block a poussé le raisonnement plus loin en invitant (et en incitant financièrement)  les hôpitaux à réduire les durées de séjour.

Comment réduire cette durée ?

Le CHU de Liège, sur le site de NDB,  a travaillé sur le sujet depuis 2005 en mettant en place une structure pour accompagner ce retour précoce. Il s’agit de « L’Envol », qui est présenté ci-dessous.  La maternité des Bruyères  a été confrontée à une saturation des locaux liée à une augmentation de son activité et du nombre d’accouchements (plus 30% entre 2006 et 2015 où nous avons réalisé 1251 accouchements ). Dans l’attente d’un réaménagement architectural, il était important de soutenir un projet de mise en place des soins à domicile avec les sages-femmes de notre équipe. Le retour précoce ne se fait que sur base volontaire et avec l’accord des patientes dans les cas d’une évolution  normale pour la maman et le nouveau né et sur la base de critères médico/psycho/sociaux stricts. Si la durée moyenne de séjour est de 4,1 jours en Belgique, l’envol nous a permis d’abaisser ce chiffre dans notre maternité à 3,8 jours !

Comment faire pour poursuivre cette réduction ?

C’est l’objet de notre groupe de travail. La méthode principale repose sur un concept de « glissement transmural ». Il s’agit d’organiser les soins à domicile de façon à pouvoir prolonger les soins de la période postnatale de façon optimale pour la mère et le nouveau-né en améliorant la coordination entre soins hospitaliers et ambulatoires. Pour ce faire, nous devons mettre en place  un réseau avec tous les partenaires impliqués dans la périnatalité : les médecins généralistes, les gynécologues , les pédiatres, les sages-femmes, les kinés, les infirmières, les psychologues, les assistants sociaux, les aides à domiciles, et bien sûr les mutuelles. Une nouvelle offre de service d’aide à domicile pourrait ainsi compenser un retour anticipé en étant financée par les économies réalisées. Tout le monde est alors gagnant dans le séjour écourté. Un réseau de partenaires implique une  cellule de coordination qui va contrôler les résultats des soins et s’assurer du suivi des tests de dépistage néonatal (test de Guthrie, ictère du nouveau-né).  Nous sommes en train de définir le parcours de soins de la mère et du nouveau-né dans le cadre du séjour écourté. C’est un axe du plan stratégique CAP 2020 du CHU de Liège. Nous travaillons actuellement en groupe de travail restreint et nous proposerons ensuite le parcours de soins à l’ensemble de nos partenaires, dont les médecins généralistes.

 

Médecins généralistes qui ont un rôle de première importance dans ce « retour précoce à domicile » !

art 3 - message aux médecins site

Le médecin généraliste est en effet un partenaire incontournable. On ne veut pas et on ne peut pas faire sans lui. L’objectif est bien de déplacer partiellement les soins de la deuxième vers la première ligne et d’améliorer la prise en charge par une meilleure coordination entre l’hôpital et les soins ambulatoires. Il ne s’agit toutefois pas de se décharger sur la première ligne pour le suivi en cas de difficulté ou de problème ; les patients pourront être référés vers l’hôpital en cas de complication imprévue ou grave, grâce à un numéro d’appel unique et une disponibilité 24H sur 24.

 

N’est-ce pas une vision simplement politique qui pousse à l’écourtement des séjours pour éviter des des dépenses de sécurité sociale ?

« Je ne le pense pas . Il y a, en Europe de l’Ouest, un mouvement qui va vers la démédicalisation de l’accouchement. En réalité, la perception de la médicalisation, voire de la surmédicalisation, est réelle. De plus en plus de parents viennent avec un « projet de naissance », souvent trouvé sur les forums : ils ont ainsi mis sur papier les conditions dans lesquelles ils voudraient que l’accouchement se passe.  Les parents viennent aussi parfois accompagnés d’une sage-femme indépendante, non liée à l’hôpital. On doit aussi définir les conditions dans lesquelles on va travailler ensemble dans le but d’une démédicalisation apparente tout en optimisant la qualité et la sécurité des soins. La plupart du temps, les demandes concernent la restriction, quand c’est possible, des moyens techniques et médicaux. Ne pas utiliser de péridurale, ne pas avoir recours aux ocytociques, à l’épisiotomie, pouvoir choisir sa position pour accoucher,… Cette tendance qui lénifie le retour à la nature  traduit chez les futurs parents  le désir de se réapproprier l’accouchement. De privilégier un événement familial intime trop souvent perçu aux seules mains de la techno-médecine.  Cette tendance est croissante pour atteindre, dans ma patientèle, de l’ordre de 10% à 20% ».

Comment réagit le gynécologue ?

« Selon sa propre personnalité. Certains sont plus ouverts et d’autres moins.  Chaque projet d’accouchement fait l’objet d’une discussion avec les parents, en présence des sages-femmes.  Mais tous, nous insistons sur le fait que l’accouchement est un domaine où les complications médicales surviennent rapidement et sont redoutables. Nous pouvons accéder à la plupart des demandes spécifiques dans les situations définies à faible risque,  encore faut-il mettre en place tous les systèmes d’alarme pour détecter à temps la survenue d’une complication et pouvoir la prendre en charge rapidement. La médicalisation que certains veulent éviter n’est en fait qu’une sécurité. Notre rôle premier est de garantir la sécurité du couple mère-enfant. Mon expérience dans d’autres contextes sanitaires  nettement moins favorables fait que je suis bien placé pour savoir que l’évolution naturelle d’un accouchement n’est pas toujours la meilleure ».

L’accouchement à domicile s’inscrirait dans la même volonté parentale de mieux vivre l’événement. Pourtant, les cas restent très rares en Belgique (moins d’un %), au contraire des Pays-Bas (33 %). Ce n’est pas une approche que nous favorisons.

Contrairement aux Pays-Bas où il existe une politique cohérente autorisant l’accouchement à domicile dans des conditions acceptables, en Belgique cela relève de l’imprévu et de l’à peu près. Si quelqu’un accouche à domicile, son transfert à l’hôpital et son accueil dans une maternité en cas de complication ne se feront pas forcément dans des bonnes conditions. Aux Pays-Bas, un parcours de soins existe, avec des référents hospitaliers,  une organisation, un encadrement, une garde organisée. C’est une politique cohérente : faire des économies là où elles ont possibles et où elles répondent à la demande des patients. Ici, nous travaillons à un retour précoce, pas à l’accouchement à domicile.

Quand ce parcours de soins sera-t-il fixé ?

C’est un « work in process ». Nous nous basons sur l’expérience de nos sages-femmes qui travaillent dans « L’Envol » pour lister les besoins : les problèmes d’allaitement, de plaies, les problèmes psycho-sociaux, le dépistage néo-natal…  Aujourd’hui, chaque fois que nos sages-femmes vont à domicile, elles adressent un courrier au médecin traitant et au gynécologue de la patiente.  Sur ces bases, un groupe restreint élabore le parcours de soins. D’ici le printemps, la procédure sera défendue en interne puis sera soumise à l’ensemble des partenaires.

Quels messages souhaitez-vous faire passer aux généralistes ?

J’ai travaillé comme « médecin généraliste hospitalier » et aussi aux urgences. J’ai toujours été interpelé par le manque d’articulation entre la médecine générale et le monde hospitalier. Il y a un évident manque de dialogue, dans les deux sens. C’est un dialogue auquel notre service est particulièrement attentif. Ce type de projet est une belle opportunité de collaboration entre la 1ère et la 2e ligne. Dans la grande majorité des cas, l’accouchement et la période du postpartum relèvent de la physiologie et non de la pathologie. Cette période du « post partum », quand elle se déroule normalement, me parait être propice à cette articulation.. Mais il faut mettre en place, les systèmes d’alarme et d’accompagnement pour les cas compliqués. Les médecins généralistes disposeront ainsi d’un  référent spécialiste disponible 24 h sur 24 et 7 jours sur 7 à la maternité, qui pourra être consulté pour des conseils, des interventions et une admission rapide en cas de complication.

ENVOL : les sages-femmes à domicile

envol art sec 4 siteDepuis 2005, le CHU de Liège propose le Service Envol aux nouvelles mamans. Le but ? offrir aux mamans désirant rentrer de façon précoce (au plus tôt après 24h et avant 72H) à domicile après leur accouchement un service de soins à domicile par des sages-femmes hospitalières. Ces volontaires représentent déjà 20% de l’ensemble des nouvelles mamans et la volonté est d’arriver à 50%.

Ces mamans qui choisissent de rentrer chez elles plus vite que la moyenne se voient proposer une surveillance rapprochée pour elles et leur bébé. Les raisons pour lesquelles elles souhaitent ce départ accéléré sont diverses (organisation de la famille, confort, etc.). La fréquence des visites est décidée avec la maman selon la situation individuelle et les besoins. Après le 5ème jour, les sages-femmes passent le relais aux autres prestataires de soins.

Une équipe hospitalière s’est donc constituée pour effectuer les soins, habituellement fournis à l’hôpital, au domicile des mamans (soins des cicatrices, aide à l’allaitement, soins au bébé, test de Guthrie, test auditif, etc.).

L’originalité du service CHU réside dans le fait que les mamans sont accompagnées par les mêmes personnes depuis la période prénatale jusqu’à …l’envol et le retour à la maison. Il y a donc une relation de confiance et une connaissance de la patiente par l’infirmière.  D’autres hôpitaux proposent le service en ayant recours à des infirmières « hors hôpital », ce qui  n’assure pas la même relation de confiance et la même continuité dans les soins.

Le service Envol est quotidien et réunit 8 sages-femmes qui se répartissent six ou sept visites à domicile par jour.

Ce service est appelé à croître vu la réforme des soins de santé qui pousse à la diminution de la Durée Moyenne de Séjour et au retour de plus en plus précoce, quels que soient les services concernés.

> Conférence à ce sujet :

 CHU Sart Tilman - Amphithéatre Roskam
 Mardi 23 février 2016 à 20h30

« Le retour précoce de maman et bébé de la maternité : implications pour leur suivi »

Les récentes évolutions réglementaires au sein des maternités imposent un retour précoce à la maison, pour la maman et son bébé. A quoi faut-il être attentif dans la prise en charge à domicile d’une récente accouchée et d’un (tout) nouveau-né ?

Orateurs : Profs. P. Emonts et M. Kalenga
Modérateur : Dr A. Parada

Dans le cadre des soirées de formation de l'EPU-ULg 2015-2016. Lire la suite


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