BIOCHIMIE SPECIALISEE - PROTEINES - ELECTROPHORESE

La fibrose hépatique est la résultante commune aux maladies chroniques du foie, caractérisée par l'accumulation anormalement élevée de constituants de la matrice extracellulaire dans le parenchyme hépatique. Sa progression peut conduire à la cirrhose. Le diagnostic et l'évaluation du degré de la fibrose hépatique, essentiels à la prise en charge des patients, ont reposé chronologiquement sur l'autopsie, la clinique, la biologie hépatique de routine, la ponction-biopsie hépatique, l'échographie, les tests sanguins non invasifs de fibrose (fibrotest) et enfin de l'élastométrie (fibroscan). Le Fibrotest permet d’éviter un certain nombre de biopsie du foie. En effet, la biopsie est un outil imparfait : du fait des erreurs d’échantillonnage, de la taille de la biopsie (5 à 30mm) et de la variabilité intra et inter-observateur, il est désormais admis que la biopsie présente une erreur moyenne de 30% : on parle de “Gold Standard imparfait”. La biopsie continue à présenter des inconvénients majeurs : 30% des patients se plaignent de douleurs et on constate 0.6% de complications grave et même 0.03% de décès. Son utilisation en première intention n’est plus adaptée, et sa répétabilité étant très faible la biopsie n’est pas praticable pour le suivi des patients. Le Fibroest est un test diagnostique non-invasif (prise de sang) très facilement reproductible et disposant de la même pertinence qu’une biopsie de 25mm. Les discordances observées entre Fibrotest et la biopsie sont en moyenne de 25 %. La moitié de ces discordances est attribuée à une erreur de la biopsie, souvent trop petite, et l’autre moitié au Fibrotest. Le Fibroscan est actuellement très utilisé mais ne peut être employé chez les patients obèses chez lesquels une mesure de l’élasticité est difficile.

PRECAUTIONS D’EMPLOI DU FIBROTEST

Compte tenu des différents facteurs de risque de faux positifs et de faux négatifs les précautions suivantes doivent être signalées aux utilisateurs :

- Respecter les recommandations analytiques pour l’utilisation des automates et des réactifs.

- Différer la prescription en cas de situation transitoire favorisant une modification des composants de FibroTest :

o Hémolyse aiguë (Accès palustre, médicaments entraînant une hémolyse comme la ribavirine, l’azathioprine) susceptible de diminuer l’haptoglobine et d’augmenter la bilirubine non conjuguée.

o Hépatite aiguë quelle qu’en soit la cause, médicamenteuse, virale (surinfection par    virus HAV, HBV, EBV), ou auto-immune. La nécrose hépatique massive, entraîne une augmentation majeure des transaminases et de la bilirubine totale.

o Inflammation aiguë comme une infection bactérienne ou virale aiguë concomitante : infection broncho-pulmonaire ou urinaire. L’augmentation importante de l’haptoglobine peut entraîner des faux négatifs.

o Cholestase extra-hépatique, comme une lithiase biliaire.

- Demander l’avis d’un spécialiste des maladies du foie pour l’interprétation lors de situation chronique où les composants peuvent être modifiés :

o Hémolyse chronique en particulier chez les patients ayant une valve cardiaque.

o Maladie de Gilbert, où FibroTest et ActiTest doivent être calculés, en utilisant la valeur médiane de la bilirubine totale (10µmol/l).

o Les inhibiteurs de protéases utilisés dans l’infection VIH peuvent augmenter la bilirubine non conjuguée (Indinavir, Atazanavir) ou les GGT et ALAT (Ritonavir)

- L’interprétation de FibroTest a été validée chez les transplantés rénaux

- Chez les patients avec insuffisance rénale ou en dialyse, le FibroTest a une valeur diagnostique acceptable, moindre par rapport aux transplantés. De nouvelles études sont nécessaires.

- D’une façon générale l’existence de valeurs extrêmes de l’un des six composants doit entraîner une prudence dans l’interprétation des résultats, en particulier :

o Haptoglobine inférieure à 0,12 g/L, où une hémolyse doit être éliminée

o Haptoglobine supérieure à 3.2 g/L, où une inflammation aiguë doit être éliminée

o Transaminases supérieures à 622 UI/L où une hépatite aiguë doit être éliminée

o Bilirubine supérieure à 30 micromoles/L et GGT inférieure à 50 UI/L où une maladie de Gilbert doit être suspectée.

o Alpha2-macroglobuline supérieure à 5.0g/l.

En cas de discordance entre le résultat d’une biopsie et d’un FibroTest, il est conseillé d’en discuter avec un spécialiste des maladies du foie. Les causes de ces discordances peuvent être dues à un défaut du FibroTest précédemment énuméré ou à un défaut de la biopsie. La biopsie du foie, même dans les conditions de qualité (un seul fragment, taille d’au moins 15 mm et nombre d’espaces portes au moins égal à 5), a une variabilité intrinsèque (entre 2 biopsies du même foie) importante : variabilité d’au moins un stade de fibrose dans 33% des cas et d’au moins un grade d’activité dans 24% des cas. Une étude prospective a montré que des discordances importantes, d’au moins 2 stades et deux grades entre FibroTest–ActiTest et la biopsie, pratiqués le même jour ont été observées chez 28.7% et était attribués à la biopsie dans 18.1% des cas.