Traitements de pointe
CHU DE L I EGE
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Le cancer du rectum
Ces vingt dernières années, le traitement du cancer du rectum a été révolutionné par l’améliora-
tion des techniques chirurgicales et l’utilisation systématique de la radiothérapie néoadjuvante pour les
tumeurs localement avancées. La préservation de l’organe et la prévention des métastases représentent
les deux principaux défs du XXI
e
siècle.
•
Incidence
.
Entre 2000 et 3000 nouveaux cas sont dia-
gnostiqués chaque année en Belgique. Le pic d’incidence
se situe autour de 75 à 80 ans. Le cancer du rectum touche
autant les hommes que les femmes.
•
Facteurs de risque.
Même si des tendances épidé-
miologiques commencent à être identifées, les facteurs
de risque ne sont pas encore clairs. Un polype met une
dizaine d’années avant d’évoluer en tumeur cancéreuse.
•
Symptômes.
Le cancer du rectum se manifeste par la
présence de sang dans les selles et/ou de faux besoins.
Il est fréquemment découvert lors de la mise au point
d’une suspicion de banale maladie hémorroïdaire. Au
moment du diagnostic, près d’un tiers des patients sont
d’emblée métastatiques.
Tous stades confondus, la probabilité de survie des pa-
tients atteints d’un cancer du rectum est de 65% à cinq
ans. La situation est cependant très différente selon le
moment où la maladie est diagnostiquée et donc selon le
stade initial de la maladie. Lorsque le cancer est localisé,
une approche thérapeutique multimodale permet une
survie à cinq ans de 60 à 80% des patients. Lorsque le
diagnostic est posé tardivement et que la maladie est déjà
métastatique, l’espoir de survie à cinq ans chute dramati-
quement à 20%. Néanmoins, une maladie métastatique
n’est pas l’autre. En effet, un patient ne présentant que
quelques métastases, qui peuvent être opérées ou éradi-
quées d’une manière ou d’une autre (radiothérapie sté-
réotaxique, radiofréquence, etc.), peut espérer une meil-
leure survie.
«
Ces chiffres très contrastés plaident évidemment en
faveur d’un dépistage précoce du cancer du rectum, soit
dans le cadre plus global du dépistage du cancer colorec-
tal par la recherche de sang occulte dans les selles ou par
la réalisation d’une colonoscopie, soit plus spécifque-
ment par le toucher rectal et la rectoscopie
», insiste le
Dr Daniel Van Daele, oncologue digestif dans le service
de gastroentérologie. «
Si elle est réalisée dans de bonnes
conditions, une colonoscopie négative chez un patient de
50 ans le met à l’abri d’un cancer colorectal pour au moins
dix ans.
»
Le patient se présente généralement avec des symptômes
qui peuvent être confondus avec ceux d’une crise hémor-
roïdaire, ce qui induit parfois en erreur et retarde le dia-
gnostic. Classiquement, le diagnostic du cancer du rectum
consiste en une endoscopie et une biopsie. Le toucher rec-
tal permet toutefois de dépister facilement un bon nombre
de lésions et d’orienter le diagnostique très précocement.
L’IRM est la technique de choix pour réaliser le bilan d’ex-
tension locorégional, prédictif du risque de récidive locale :
taille de la tumeur, ganglions, rapports anatomiques avec
les organes avoisinants et avec le fascia du mésorectum.
Elle est complétée par une échoendoscopie, qui se révèle
très performante pour les tumeurs de petite taille. Grâce
au PET/CT associant l’imagerie métabolique et un scanner
de haute défnition, le bilan d’extension à la recherche de
lésions à distance peut être réalisé en un seul examen.
Un contrôle local optimal
Le pronostic dépend de la taille de la tumeur, de l’exten-
sion locorégionale et de l’atteinte ganglionnaire. Outre
le stade de la maladie, la localisation haute, moyenne ou
basse de la tumeur oriente également le traitement.
•
Plus elle est située dans le bas du rectum, à proximité
des structures sphinctériennes, plus le risque de récidive
locale est important, en raison des faibles marges de
résection disponibles.
•
Pour les tumeurs précoces du haut rectum (au-delà de
10 à 15 cm de la marge anale), les marges de résection,
prédites par l’IRM, sont plus larges et peuvent autoriser
une chirurgie d’emblée.
•
Pour les tumeurs situées sous les 10 cm de la marge
anale et présentant un ou plusieurs facteurs de risques
de récidive locale, ainsi que pour les tumeurs hautes
localement avancées, un traitement préopératoire est
indispensable pour réduire le risque de récidive et, dans
certains cas, assurer une exérèse de la tumeur en marge
saine ou essayer de préserver la fonction sphincté-
rienne. Le traitement néoadjuvant de radiothérapie ou
de radiochimiothérapie réduit de 60 % le risque de réci-
dive locale par rapport à la chirurgie seule. Avec cette
approche multimodale, on peut s’attendre à un taux de
récidive locale de 6 %, voire moins encore.