Prise
en charge
Lymphomes B diffus à grandes cellules
Coup de tonnerre dans un ciel serein, les lymphomes B dif-
fus à grandes cellules se manifestent par l’apparition d’adé-
nopathies indolores rapidement volumineuses pouvant
comprimer les structures anatomiques voisines. Œdème
d’un membre, douleur par compression nerveuse, défcit
neurologique, épanchements sont des circonstances dia-
gnostiques fréquentes.
Une fois le diagnostic histologique confrmé, le bilan initial
s’attache à défnir les facteurs pronostiques pré-thérapeu-
tiques : stade, indice de performance et taux de LDH, afn
de déterminer le meilleur traitement à proposer au patient.
Avec un rôle curatif reconnu dès le début des années 80,
la polychimiothérapie de type "CHOP" (cyclophosphamide,
adriamycine, vincristine et prednisone) devient la référence
mondiale pour le traitement des lymphomes agressifs. Chez
les patients de moins de 60 ans, la polychimiothérapie de
type "ACVBP" (cyclophosphamide, adriamycine, vindésine,
bléomycine et prednisone), une fois et demi plus puissante
que la précédente, est prouvée supérieure au « CHOP ». Au-
delà de 80 ans, la posologie des cytostatiques est diminuée :
on parle de "mini-CHOP".
Révolution thérapeutique la plus importante de ces 25 der-
nières années, la combinaison du rituximab à la chimiothé-
rapie a permis un gain de survie à cinq ans de plus de 15 %,
quelle que soit la tranche d’âge concernée.
Les patients de moins de 60 ans ne présentant aucun facteur
défavorable sont actuellement traités par une association
de rituximab et d’ACVBP. En présence d’un facteur de mau-
vais pronostic, le nombre de cycles de chimiothérapie est
plus important et une prévention des rechutes méningées
est appliquée. Enfn, les malades porteurs de deux ou trois
facteurs défavorables sont orientés vers une autogreffe de
cellules souches lors de la première ligne thérapeutique.
Après 60 ans, la toxicité du schéma intensif est prohibitive.
Pour ces malades, le R-CHOP est le schéma thérapeutique
de référence. Si le diagnostic est posé après 80 ans, l’asso-
ciation du rituximab au "mini-CHOP" offre une survie glo-
bale à deux ans de 60 %.
Lors de la rechute, l’autogreffe de cellules souches offre
une deuxième chance de guérison aux sujets de moins
de 60 ans. Au-delà de cet âge, des rémissions prolongées
peuvent être obtenues grâces aux dérivés du platine. Une
minigreffe allogénique est proposée à certains patients
rechutant après une autogreffe.
Les lymphomes agressifs sont essentiellement représentés par le lymphome B diffus à grandes cellules.
Généralement traités avec une optique curative, plus de 80 % des patients obtiennent une rémission
complète et, avec un recul de dix ans, plus de la moitié des patients peuvent être déclarés guéris.
Lymphomes agressifs :
l’artillerie lourde
»
Et demain ?
•
Suite à l’amélioration des résultats thérapeutiques qu’a offert le
rituximab et à l’amélioration de nos connaissances de la patho-
génie de la maladie, de nouveaux facteurs pronostiques sont ac-
tuellement évalués et déboucheront sur des traitements plus ciblés.
•
La place de l’autogreffe lors du traitement de première ligne doit
être confrmée.
•
Des études sont en cours pour valider l’intérêt d’un traitement de
maintenance après immuno-chimiothérapie dans le but de dimi-
nuer le nombre de rechutes précoces, après lesquelles le pronostic
est actuellement fort sombre. La lénalidomide, immuno-modula-
teur utilisé couramment dans le traitement du myélome, est un
candidat potentiel.
•
Les successeurs du rituximab, plus effcaces et d’utilisation
plus aisée, seront bientôt disponibles.
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+
(
Voir page 22
)
CHU DE L I EGE
17
aaIPI
0 facteur
R-ACVPB x 3
+ consolidation
Rechute
Rechute
Patient
< 75 ans
en bon état
général
Patient
> 75 ans
ou en mauvais
état général
Allogreffe avec
conditionnement
non-myéloablateur
Traitement palliatif
Rechute
Rechute
Surveillance
Autogreffe
Surveillance
Surveillance
aaIPI
1 facteur
R-ACVBP x 4
avec MTX IT
+ R-consolidation
R-CHOP
x 6
aaIPI
2-3 facteurs
R-ACVBP x 4
avec MTX IT
+ MTX HD x 2
R-CHOP x 4
avec MTX IT
+ R-CHOP x 2-4
R-miniCHOP
x 6
aaIPI
0 facteur
aaIPI
1-3 facteurs
Patient âgé
> 80 ans
Lymphome B diffus à grandes cellules :
prise en charge au CHU de Liège
Patient jeune
≤ 60 ans
Patient âgé de
60 à 80 ans
Rattrapage
Rattrapage
Rattrapage
Surveillance
Abréviations :
aaIPI : index pronostique international adapté à l’âge - ACVBP : adriamycine,
cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone - MTX IT : méthotrexate en intrathécal -
HD : haute dose - R : rituximab - CHOP : cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone